Первое, что я услышал в первый день своей работы
в реанимационном отделении, были слова
заведующего: “Хочешь ты этого или нет, однажды по твоей вине
умрет человек, оставив ту семью и целый мир. Если ты не готов
принять это и двигаться дальше, становясь лучше, – тебе среди
нас не место.”
Michael Hammer
Цена нашей ошибки очень велика. Иногда она кажется непомерной. Я всегда это знал, но с годами стал более осторожен в рассуждениях о чужих ошибках. А эту грустную историю рассказал мне анестезиолог из соседней области, с которым я познакомился на одной конференции. Вот она, с сокращениями, касающимися узкоспециальной терминологии.
Проработал я к тому времени анестезиологом в роддоме больше двадцати лет. К моему мнению прислушивались. Завреанимацией при моем появлении подкалывал: «Внимание, к нам эксперт пожаловал…». Однажды по приказу облздрава я выехал в командировку в районную больницу по трагическому поводу. Во время кесарева сечения умерла родильница и предположительная причина смерти, – осложнение при анестезии.
Я был направлен вместе с областным акушером-гинекологом и судмедэкспертом для проведения аутопсии (вскрытия) трупа родильницы. Предполагалось еще ознакомление с документами и, в последствии, составление рецензии на историю родов, и заключения по случаю смерти. Весна на улице, абрикос в цвету, солнышко, а мы едем втроем на такую работу, которую и врагу не пожелал бы. Разбор ошибок своих коллег всегда неприятен, мягко говоря, но нас учили корифеи, а их другие, что если ты не понял, в чем ошибся сегодня,- завтра ошибешься снова.
По приезде выясняем, что беременная из этой деревни, с тяжелым осложнением течения беременности (преэклампсия) была в срочном порядке оперирована. Наркоз обеспечивал молодой анестезиолог, который побоялся проводить общую анестезию, так как для нее была необходима интубация, а он сомневался в том, что у него получится, – у беременной было ожирение. Акушеры настаивали на экстренной операции, и он принял решение делать спиномозговую анестезию, которая тоже в принципе была возможна. Но вот тут начиналась цепь организационных провалов, ошибок в принятии решения, и трагических стечений обстоятельств. В результате всего этого молодая женщина «осталась на столе», а муж остался без жены, с ребенком на руках.
Начинающий анестезиолог оказался виноват в том, что переоценил свои возможности, старший по службе в том, что не было контроля за ситуацией и соответствующего обеспечения безопасности, акушеры в том, что настаивали на немедленном начале операции, хотя необходимости в такой срочности тогда не было. Молодой врач не имел времени, чтобы вызвать подмогу из области по санавиации.
Потом было вскрытие. Оно не выявило «находок», в том смысле, что не было найдено таких изменений, которые бы расходились с обычно видимыми на вскрытии при таких осложнениях. Не было обнаружено невыявленных при жизни заболеваний. Родственники умершей были родственниками главврача этой больницы, и с его слов заявление в прокуратуру не должно было поступить.
Я долго писал и переписывал рецензию, стараясь разделить ответственность между самонадеянным сопляком и нерадивым администратором. На первый взгляд мне все было ясно. Правда, было «одно обстоятельство, позволявшее сказать, что ошибки в ведении наркоза не было.» Но технически доказать это на тот период было невозможно. Не было аппаратуры, методик. В научно-исследовательских центрах это было возможно сделать, но никто этим не стал бы заниматься, да и не знали. Прошло время.
Был совет по родовспоможению, где как всегда «вправлялись мозги» всем. Опять возник довольно жесткий спор между анестезиологами и акушерами как раз на тему экстренности кесарева сечения в такой ситуации. Администраторы отделались выговорами, а парню вообще ничего, но оно и понятно, – он молодой специалист, и первое время за его ошибки несет ответственность начмед больницы. Я не беру во внимание, конечно, что-то преднамеренное, или халатность. Этот молодой анестезиолог, проработавший в своем родном поселке всего полгода, к окончанию всех разборок стал совсем черным. Ану-ка, – деревня, все тебя знают.
Мы, устроив сначала ему профессиональную головомойку, – потом успокаивали, подбадривали. Советовали, несмотря на заверения главврача, собрать манатки и уехать подальше. Он и рад бы, но не мог, – его жена недавно родила. Решил пока остаться. На три месяца его отправили в столицу на какие то серьезные курсы. Потом они перебрались на север, чтобы получить квартиру.
А через несколько лет, когда я уже ушел на пенсию и работал на кафедре, – узнал, что в нашей же области у опытного анестезиолога, во время анестезии умерла родильница. Совпадение? Но ведь их не бывает, мы же знаем… Тенденция? Поселок гудел слухами. Люди шептались,напоминая друг другу похожую трагедию, произошедшую давно у соседей.
Он не стал дожидаться результатов вскрытия и повесился у себя в саду.
После вскрытия родильницы заподозрили и выявили настоящую причину смерти. Аппаратура и методики уже были доступны в областном бюро судебномедицинской экспертизы. Было доказано, и это подтвердили независимые столичные эксперты, что произошел несчастный случай во время операции.
Случилось редчайшее, но почти всегда смертельное осложнение родов, не зависящее от наркоза – обширная эмболия околоплодными водами. Это было как раз то «обстоятельство, которое позволяло сказать, что ошибки во время проведения наркоза допущено не было…».
***
Прошу вас, – не давайте никогда волю «праведному» гневу, когда дело касается врачебных ошибок. Не спешите бросаться в суды за морально-ущербными компенсациями. Вспомните о другом суде, который высший. Помолитесь за себя и за тех, кто не успел исповедаться. Я думаю, так будет лучше всем. И я молюсь.
… ослаби, остави, прости ми согрешения моя,
елика Ти согреших, аще словом, аще делом, аще помышлением,
волею или неволею, разумом или неразумием, вся ми прости,
яко Благ и человеколюбец…
Автор публикации
